언론 고충처리 청구서
청구명
청구인	성명 또는 단체명			대표자 성명
	주소 또는 소재지			주민등록번호 (사업자등록번호)
	전화번호			E-mail
언론보도	보도일자
	제목/ 보도면/ 보도시간
	보도가 있음을 안날
청구이유 (별지작성가능)
구제요청내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 광주매일신문 대표이사 귀하
구비서류 : 청구대상 표현물의 사본